¿Hay que hacer pruebas masivos u optimizar los recursos? A medida que los países expandan sus capacidades diagnósticas, se conocerá la eficacia de las medidas adoptadas. Qué pasa mientras tanto en Argentina y el resto del mundo.

En enero de 1919, el ginecólogo Franklin Martin, de 62 años, volvía en barco a Estados Unidos desde Europa cuando empezó a sentir escalofríos. Al día siguiente, levantó fiebre de más de 40 grados centígrados. “Tenía miedo de prender fuego la ropa”, le escribió en un diario a su esposa, Isabelle. “La tos me desgarraba las tripas cuando no podía suprimirla. Seguramente, era una neumonía. Nunca me sentí tan desamparado e incómodo en mi vida”.

Martin regresó, se recuperó y fue uno de los sobrevivientes de la pandemia de influenza de 1918-1919, que se estima que infectó un tercio de la población mundial y mató a 50 millones de personas. Sin embargo, ni él ni ninguna de las otras víctimas fue un caso “confirmado” desde los criterios modernos, porque, como recuerda el sitio web del Centro de Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC), “en 1918 no existían test de laboratorio para detectar, aislar y caracterizar los virus”.  

Poco más de un siglo después, una nueva pandemia nos enfrenta a la misma situación de un germen sin precedentes que se disemina de una manera explosiva y para el cual no existen aún vacunas ni tratamientos de eficacia comprobada. La diferencia es que la identidad genética del nuevo coronavirus, bautizado SARS-CoV-2, se conoce al detalle desde pocas semanas después de los primeros casos. Y, por supuesto, ahora existen métodos diagnósticos para verificar su presencia en pacientes, aunque la escala y oportunidad de su utilización ha sido y sigue siendo objeto de controversia. Con mayor o menor justificación. 

A mediados de marzo, el director general de la Organización Mundial de la Salud instó a los países a “testear, testear y testear”. Sin embargo, mientras países como Corea del Sur, Alemania o Islandia implementaron desde el inicio testeos masivos con la técnica de PCR (que identifica fragmentos del genoma viral), la falta de suficientes equipos y personal preparado obligaron a la mayor parte del mundo a restringir su aplicación en pacientes con síntomas y, en una primera etapa, nexo epidemiológico: antecedentes de viaje a país con circulación activa del virus o contacto estrecho con un caso confirmado. Esa fue la política adoptada por Argentina y muchos otros países durante la primera fase de la pandemia. Y tiene sentido: como explicó en un hilo de Twitter el epidemiólogo Sterling Haring, de la Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, en Baltimore, debido a que los métodos no son 100% sensibles y específicos, cuando la circulación de un virus en la población es muy baja, si se estudia a personas con y sin síntomas la mayoría de los casos positivos detectados en realidad serían “falsos positivos”. En otros términos: si un kit diagnóstico casi perfecto, con un 99% de especificidad y sensibilidad, se utilizara para estudiar 100.000 personas donde solo uno de cada mil está infectado, de los 1.098 resultados “positivos”, solo 99 tendrían el virus en su sangre; y 999 serían aislados, internados y asustados de manera innecesaria.  

Por supuesto, cuando crecen los casos y la circulación comunitaria (y esa fue, precozmente, la situación de Corea del Sur: del 15 al 25 de febrero, pasó de 28 a 977 casos confirmados), la relación se invierte y la importancia de identificar pacientes infectados o con COVID19 para evitar que sigan contagiando y rastrear a sus contactos se magnifica. Hasta qué la probabilidad de un resultado positivo en enfermos es tan alta que se vuelve innecesario constatarlo, aunque puede seguir siendo válido para monitorear contactos y personas sin síntomas o recuperadas y constatar la proporción que (quizás) ya está inmunizada. 

Estadísticas engañosas

Por eso son engañosas las estadísticas que muestran el número de testeos realizados por millón de habitantes, porque son fotos que retratan partidos que se juegan en campeonatos diferentes y que empezaron en fechas distintas. Lo explicó Omar Sued, presidente de la Sociedad Argentina de Infectología, en diálogo con Federico Kukso en Ojo Público: “En esta enfermedad no hay un barómetro del número de pruebas”. Y explicó que, cuando un país pasa de la fase de contención a una de mitigación, como en España o en Italia, ya no hace falta analizar muestras de los pacientes con síntomas “porque ya saben que son positivos”. 

Por otra parte, la misma Organización Panamericana de la Salud (que repartió 100.000 pruebas en 29 países de la región y planea entregar 900.000 adicionales en los próximos tres meses) señaló este martes que la prioridad en un escenario natural de insumos insuficientes es testear a los pacientes con síntomas en establecimientos de salud, para aislarlos, y no a toda la población. 

Epidemiólogos como Zulma Ortiz, exministra de Salud de la Provincia de Buenas Aires, también recomiendan concentrar recursos en los equipos de salud y las personas que no pueden quedarse en sus casas porque brindan servicios esenciales. “En situación de aislamiento social obligatorio, ¿para qué sirve hacer un test a una persona que no tiene nadá Aunque le dé positivo, no va a transmitir el virus”, dijo Ortiz a Nora Bär en La Nación.

Hay otros condimentos. “El que da negativo hoy, puede haberse contagiado horas antes o contagiarse mañana, y contagiar a otros después. Un testeo masivo es una medida cara que podría generar falsa calma, y desembocar en un rebrote”, aseguró un docente de infectología de la UBA en su cuenta de Twitter. Por otra parte, expertos coinciden en que los testeos extendidos per sé no son una solución mágica para frenar una epidemia, sino se los acompaña de medidas como el rastreo de contactos, aislamiento y cuarentenas. 

La gente sigue sin entender que los testeos son la foto de un momento. El que da negativo hoy, puede haberse contagiado horas antes o contagiarse mañana, y contagiar a otros después. Un testeo masivo es una medida cara que podría generar falsa calma, y desembocar en un rebrote ? https://t.co/4c4K6lz0uI

? Infectoloco (@mtmwanted) March 31, 2020

Eso no significa que, a medida que se descentralizan los estudios, baja su costo y aumenta la cantidad y calidad de los kits diagnósticos, no sea necesario y útil extender su utilización. Aunque tiene que existir un criterio epidemiológico o político. Un Nobel de Economía, Paul Romer, llegó a identificar las pruebas como un elemento crítico (junto con el acceso a equipamiento de protección) para acortar las cuarentenas y “evitar el derrumbe de las economías”, una estrategia que empieza a ser conocida como “desconfinamiento”. Por otra parte, debido a las demoras que existen entre la aparición de los síntomas, la realización de las pruebas y la comunicación de los resultados, los testeos en una muestra representativa de la población serían la única manera de monitorear la eficacia de las medidas de distanciamiento y tomar decisiones informadas. 

Subsanar el déficit

Empresas e institutos de investigación están dando distintos pasos acelerados en todo el mundo para subsanar el déficit y satisfacer la demanda de pruebas. Aunque las preguntas que intentan responder y las formas de abordarlas son distintas. 

En Estados Unidos, que primero impulsó pruebas que resultaron ser no confiables, la FDA dio luz verde la semana pasada a un test molecular rápido de Abbott (ID NOW) que se basa en una tecnología automática de amplificación isotérmica de ácidos nucleicos.  Puede brindar resultados positivos en cinco minutos, y negativos, en trece, y la empresa aseguró que puede suministrar 50.000 por día. Consultada por FORBES, Abbott señaló que “solamente estará disponible en Estados Unidos, pues ahí es donde están la gran mayoría de los instrumentos ID NOW que se utilizan en la actualidad”, aunque añadió que están desarrollando otras pruebas de COVID-19 en sus plataformas de diagnóstico “y planeamos poder ofrecerlas pronto en otros países del mundo, incluyendo Latinoamérica”.

En Israel, el Instituto Weizmann informó que, bajo la supervisión del ministerio de Salud, convertirán los laboratorios en un “centro médico de avanzada” con el objetivo de hacer 4.000 test de coronavirus por día, 10 veces más de lo que se realiza hoy en ese país.

Y en Argentina, tres grupos de investigación de la Fundación Instituto Leloir (FIL) y uno de la Universidad Nacional de San Martín (UNSAM) están trabajando contrarreloj en el desarrollo de un test serológico que, a diferencia de la técnica de PCR, que es el método de referencia para saber si alguien está infectado en ese momento, detecta los anticuerpos de quienes cursan el proceso o lo estuvieron semanas o meses atrás. 

Conocer esa información es muy importante con propósitos epidemiológicos y hasta económicos: “La ventaja del test serológico es que puede detectar gente que ya estuvo infectada y se curó. Por lo tanto, esa gente sería inmune y podría volver a trabajar”, dice a FORBES Julio Caramelo, investigador del CONICET y director del Laboratorio de Biología Estructural y Celular de la FIL. “Posiblemente, a fines de la semana que viene una empresa local pueda comenzar con la producción a escala industrial, O sea que, a partir de la semana siguiente, podría estar disponible para su uso”, agrega Caramelo.  “En un comienzo, podrían ser 30.000 pruebas mensuales, pero con la capacidad de escalar fácilmente a medio millón”. Hace un siglo, hace unas semanas, nadie podría haberlo imaginado.