Cigna, el gigante de la sanidad y los seguros, fue objeto el lunes de una demanda en la que se alega que la empresa rechaza sistemáticamente solicitudes de reembolso en cuestión de segundos, gracias a un sistema algorítmico implantado para ayudar a automatizar el proceso, lo que plantea interrogantes sobre cómo la tecnología podría perjudicar a los pacientes a medida que más organizaciones sanitarias tratan de adoptar la IA y otras nuevas herramientas.
La demanda, que se presentó en California y pretende obtener el estatus de acción colectiva, fue presentada por un par de demandantes a los que Cigna denegó la cobertura. Una de las demandantes, Suzanne Kisting-Leung, fue remitida a una ecografía por sospecha de riesgo de cáncer de ovario. Otra, Ayesha Smiley, se había sometido a una prueba de deficiencia de vitamina D por orden de su médico.
El sistema digital de reclamaciones de la aseguradora, denominado PXDX, es un "plan indebido diseñado para denegar sistemática, injusta y automáticamente a sus asegurados los pagos médicos que se les adeudan en virtud de las pólizas de seguro de Cigna", se alega en la demanda.
Tras la presentación de la demanda el lunes, Cigna defendió el sistema de software. "PXDX es una sencilla herramienta para acelerar los pagos a los médicos que ha sido muy mal caracterizada en la prensa", dijo la portavoz Justine Sessions en un comunicado. "Los hechos hablan por sí solos, y seguiremos aclarando las cosas".
La demanda sigue a una investigación de Propublica en marzo que detallaba el sistema de software de Cigna para aprobar y denegar reclamaciones por lotes. El algoritmo funciona marcando discrepancias entre un diagnóstico y lo que Cigna considera "pruebas y procedimientos aceptables para esas dolencias", según la demanda.
En dos meses del año pasado, la compañía denegó más de 300.000 solicitudes, dedicando una media de 1,2 segundos a cada una de ellas, según informó Propublica. Aunque los médicos firmaban las denegaciones, el sistema no les obligaba a abrir los historiales médicos de los pacientes para la revisión. La demanda afirma que esto viola una ley de competencia de California por actos comerciales desleales y fraudulentos. La demanda también alega que el sistema viola el código de seguros del estado por no adoptar una "norma razonable" para procesar las reclamaciones.
La denuncia se produce en un momento en el que el auge de la inteligencia artificial y otras tecnologías avanzadas ha planteado interrogantes sobre el futuro del trabajo, lo que podría trastornar todos los sectores, desde la publicidad hasta los seguros. La sanidad es un sector en el que un cambio de imagen de la alta tecnología podría ser beneficioso - ayudando a los médicos a cumplimentar el pesado papeleo o a precisar los diagnósticos - pero también tenso, debido a los problemas de privacidad de los pacientes, acceso a la atención y el elevado coste de las facturas médicas.
Cigna no es la única que ha adoptado nuevas tecnologías para rehacer sus procesos. En abril, la división en la nube de Google presentó nuevas herramientas para el procesamiento de reclamaciones sanitarias que utilizan IA para organizar los datos y agilizar la toma de decisiones. Blue Shield of California y Bupa son algunas de las empresas que utilizan esta herramienta.
El bufete que representa a los demandantes, Clarkson Law, con sede en Malibú (California), ya se ha enfrentado anteriormente a gigantes tecnológicos en el ámbito de la IA. A principios de este mes, el bufete presentó demandas contra OpenAI, la empresa que está detrás de ChatGPT, y Google, que tiene su propio chatbot generativo llamado Bard, por presunto robo de datos de millones de personas -incluidos artistas y escritores que tienen derechos de autor sobre sus obras- para entrenar y construir sus productos de IA.
